A7

ΚΛΙΝΙΚΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ-Α7 ΟΜΑΔΑ

Ακρίβης Δ.-Γαρούφης Μ.-Γάτας Χ.-Δήμου Δ.-Μουλά Κ.-Σκαρλάτος Γ.

 Κλινικό πρόβλημα-Παρουσίαση

Νεαρός άνδρας υπέστη δυνατό χτύπημα στη μεσότητα του αριστερού του βραχίονα με μεταλλική ράβδο κατά τη διάρκεια συμπλοκής  φιλάθλων δυο αντίπαλων ομάδων. Αμέσως μετά παρουσίασε σημεία ευαισθησίας, οιδήματος, παραμόρφωσης και αφύσικων κινήσεων στο αριστερό άνω άκρο του. Η φυσική εξέταση αποκάλυψε πτώση του χεριού, ανικανότητα έκτασης των δακτύλων στις μετακαρπιοφαλαγγικές αρθρώσεις και απώλεια της αισθητικότητας σε μικρή περιοχή του δέρματος της ράχης του χεριού. Υπήρχε επίσης μείωση της ισχύος της έκτασης των μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων. Το άκρο ήταν εμφανώς βραχύτερο.

Ο ακτινολογικός έλεγχος έδειξε την παρουσία κατάγματος του βραχιονίου οστού σε επίπεδο κάτω από την πρόσφυση του δελτοειδούς μυός. Το άνω οστικό τεμάχιο ήταν σε απαγωγή και το κάτω ήταν παρεκτοπισμένο προς τα πάνω.

Προβλήματα

ü  Περιγραφή της περιοχής του βραχίονα

ü  Ποιό νεύρο έχει υποστεί ρήξη;

ü  Ποιά αρτηρία είναι πιθανόν να έχει υποστεί ρήξη;

ü  Θα υπάρξει αδυναμία κάμψης του αγκώνα;

ü  Ποιες οι συνέπειες από τη βλάβη του νεύρου;

ü  Γιατί τα οστικά τεμάχια του βραχιονίου οστού μετατοπίσθηκαν στις θέσεις που περιγράφηκαν;

Περιγραφή της περιοχής του βραχίονα

Η περιοχή του βραχίονα εκτείνεται από τον ώμο έως τον αγκώνα. Στην πρόσθια ή καμπτική επιφάνεια, εντοπίζονται 3 μύες :ο δικέφαλος βραχιόνιος, ο πρόσθιος βραχιόνιος και ο κορακοβραχιόνιος που νευρώνονται από το μυοδερματικό νεύρο. Στην οπίσθια ή εκτατική επιφάνεια εντοπίζεται ο τρικέφαλος βραχιόνιος μυς και ο αγκωνιαίος, οι οποίοι νευρώνονται από το κερκιδικό νεύρο. Η αγγείωση του βραχίονα πραγματοποιείται από την βραχιόνια αρτηρία η οποία δίνει τους εξής κλάδους: την εν τω βάθει βραχιόνια αρτηρία, την τροφοφόρο, την άνω και κάτω ωλένια παράπλευρη. Στο βραχίονα εντοπίζονται δύο εν τω βάθει φλεβικά στελέχη καθώς επίσης και η κεφαλική φλέβα (εξωτερικά) ,η βασιλική φλέβα (εσωτερικά) που εκβάλλουν στην μασχαλιαία φλέβα. Μεταξύ των δύο αυτών φλεβών, στην περιοχή του αγκώνα βρίσκεται η μέση φλέβα της καμπής του αγκώνα. Τα νεύρα τα οποία διέρχονται από την περιοχή του βραχίονα αποτελούν τελικούς κλάδους του βραχιονίου πλέγματος και είναι: το μέσο, το ωλένιο (που δεν νευρώνουν μύες του βραχίονα), το μασχαλιαίο, το κερκιδικό και το μυοδερματικό.

Περίληψη-Κλινική εικόνα

Η αδυναμία έκτασης του χεριού στον καρπό του ασθενούς υποδηλώνει βλάβη του κερκιδικού νεύρου πιθανότατα στην πορεία του μέσα στην σπειροειδή αύλακα λόγω του κατάγματος στη μεσότητα του οστού. Η διατομή του κερκιδικού νεύρου επιφέρει τέλεια παράλυση των εκτεινόντων μυών του πήχη και του χεριού με αποτέλεσμα αδυναμία έκτασης του καρπού και χαρακτηριστική εμφάνιση του χεριού σε θέση κάμψης γνωστή ως πτώση του χεριού. Το κερκιδικό νεύρο δεν συμμετέχει καθόλου στη νεύρωση μυών του χεριού, αλλά νευρώνει μύες των οποίων οι τένοντες διέρχονται μέσα από το χέρι, έτσι ώστε η έκταση των μετακαρπιοφαλαγγικών αρθρώσεων του ασθενούς να καθίσταται αδύνατη σε βλάβη του.

Παρουσιάζεται επίσης απώλεια αισθητικότητας σε μικρή περιοχή του δέρματος της ράχης του χεριού .

Ακόμη λόγω του ότι η εν τω βάθει βραχιόνια αρτηρία συνοδεύει το κερκιδικό νεύρο στην  σπειροειδή αύλακα, μπορεί επίσης να υποστεί ρήξη κατά το κάταγμα. Ωστόσο οι μύες και τα ανατομικά στοιχεία που αιματώνονται από αυτή δεν υφίστανται ισχαιμία διότι υπάρχει παράπλευρο αρτηριακό δίκτυο ( από την παλίνδρομη κερκιδική αρτηρία με την οποία αναστομώνεται).

Η κάμψη του αγκώνα καθίσταται επώδυνη και δυσχεραίνεται ,ιδιαίτερα όταν ο πήχης βρίσκεται σε μέση θέση, μεταξύ πρηνισμού και υπτιασμού, λόγω της νεύρωσης του βραχιονοκερκιδικού μυός από το κερκιδικό νεύρο.

Λόγω του κατάγματος δημιουργούνται δύο οστικά τεμάχια, εκ των οποίων το άνω βρίσκεται σε απαγωγή λόγω της σύσπασης του δελτοειδούς μυός , ενώ το κάτω είναι παρεκτοπισμένο προς το πάνω λόγω της σύσπασης του τρικέφαλου, δικέφαλου βραχιονίου και κορακοβραχιονίου μυός. Ως αποτέλεσμα το άνω άκρο εμφανίζεται βραχύτερο.

Θεραπεία

·         Τοποθέτηση νάρθηκα (αποκατάσταση κατάγματος)

·         Χειρουργική επέμβαση για απεγκλωβισμό και επιδιόρθωση (ράψιμο) κερκιδικού νεύρου (αν έχει υποστεί ρήξη-ειδάλλως  απλώς το απεγκλωβίζουμε και αναμένουμε την πλήρη αποκατάστασή του)